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中垣歯科医院 初診Web仮予約 受付
こちらは中垣歯科医院の初診Web仮予約 受付フォームです。(※初めて当院へお越しいただく方限定です。)
こちらの各項目をご入力いただき、送信いただけますと、当院から改めて、日程調整等のお電話を差し上げます。(お電話が繋がらない
場合、SMSにてご連絡させていただく場合がございます。)
尚、診療時間内であればお電話でのご予約も可能ですので、痛みが強い等ございましたらお気軽にご相談ください。
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こちらのフォームを送信していただけますと、当院スタッフが確認次第お電話をさせていただきます。中垣歯科医院(06-6841-8217)よりお電話致しますので、よろしくお願い致します。
午前中(9:00~13:00)
午後(15:00~19:00)
Other:
Required
お困りごと・目的(複数チェック可)
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金属アレルギー(掌蹠膿疱症など)
電磁波過敏症
金属除去(アマルガム除去)
全身歯科(めまい、頭痛、肩こり、動悸など 詳細:
http://www.ha-karada.com/
)
慢性疲労症候群
ノンメタル治療
ジルコニアインプラント
根管治療
歯周病
入れ歯
虫歯
口臭が気になる
口臭専門外来(口臭に関する専門治療)
検診
セカンドオピニオン
Required
その他(※任意)
上記にてご選択いただいた症状について、詳細をご記入ください。
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他医療機関からのご紹介
ご家族、ご友人からのご紹介
本をご覧になって
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土曜日のみ
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